Les épistaxis

    Les épistaxis sont des hémorragies d'origine endonasales soit antérieures s'évacuant par les narines, soit postérieures s'évacuant en arrière dans le pharynx.  C'est une pathologie fréquente, le plus souvent bénigne, stoppée par une simple compression bidigitale.  Plus rarement, elle peut engendrer le pronosticvital, par sa répétition ou par son importance immédiate, et nécessiter des moyens de traitement plus "agressifs".

    Si l'origine des épistaxis est le plus souvent sans cause connue, elles peuvent révéler des maladies plus graves : hypertension artérielle, troubles de la coagulation, maladie des muqueuses.

POURQUOI ON SAIGNE DU NEZ?

    Pour des raisons anatomiques :

Les fosses nasales sont des cavités creuses dans le massif facial, le saignement se produit, soit au niveau de leur face externe, marquée par le relief des cornets, soit au niveau de la face interne, ou cloison nasale.  La vascularisation des fosses nasales est assurée par deux systèmes artériels largement interconnectés.

    Au niveau de la face externe des fosses nasales

Le système de l'artère carotide externe : qui vascularise la partie inférieure des fosses nasales et le cornet moyen.  Le système de l'artère carotide interne : qui vascularise la partie supérieure des fosses nasales.

    Au niveau de la cloison nasale

Il existe un réseau spécial constituant sur chaque face une tache vasculaire, située à la partie antérieure de la cloison.  C'est une zone fragile qui peut saigner après un petit traumatisme.  De plus, la muqueuse nasale est fragile et très exposée aux changements climatiques.  Ce qui explique certains épistaxis survenant au froid, à la chaleur ou en ambiance sèche.

Spontanément sous l'effet de facteurs favorisants :

- Une hypertension artérielle.

-Une anomalie de la coagulation entraîne des saignements répétés, plus difficiles à traiter, et de quantités plus importantes.  Ce type d'anomalie peut être lié à des maladies dites hémorragiques (hémophilies, déficit en plaquettes, leucémies) ou à des médicaments, en particulier l'aspirine, les anticoagulants oraux type antivitamine K (Sintrom), les corticoïdes en solutions nasales.

-Une tumeur des fosses nasales, qu'elle soit bénigne ou qu'il s'agisse d'un cancer.

-La grossesse.

A la suite d'un traumatisme :

-Externe.  Par exemple, une fracture du nez (traumatisme sportif, rixe), voire un enfoncement plus complexe du massif facial (accident de la circulation, défenestré).

-Interne.  Grattage de la cloison au niveau de la tache vasculaire, corps étranger chez l'enfant.

-Après une opération portant sur les fosses nasales.

RECONNAÎTRE UNE EPISTAXIS

    Evident, devant une personne qui "saigne du nez", on peut ne pas reconnaître une épistaxis chez une personne inconsciente, car le saignement peut être uniquement postérieur dans le rhinopharynx.  Un simple examen de la gorge permettra alors de redresser le diagnostic.  Une épistaxis peut être déglutie, passant ainsi dans l'estomac, et être rejetée par des vomissements évoquant une hémorragie digestive.  A l'inverse, une épistaxis peut être confondue avec une hémorragie d'origine digestive extériorisée au cours des vomissements par le nez.

EVALUER LA GRAVITE D'UNE EPISTAXIS

Plusieurs facteurs comptent :

    La quantité de sang perdue

Donnée difficile à apprécier, elle est souvent surélevée par le patient.  La durée du saignement est une donnée plus objective.  En cas d'hémorragie importante, en présence de l'ambulance de réanimation ou aux urgences, une mesure de l'hémoglobine par des bandelettes réactives est particulièrement utile pour chiffrer l'importance de la déperdition sanguine.

    Le retentissement de l'hémorragie : les signes de choc hémorragiques sont recherchés : pâleurs, sueurs, soif intense, augmentation du temps de recoloration cutanée supérieur à 3 secondes, malaise, angoisse, sensation de mort imminente.  Une tachycardie et une hypotension artérielle sont des facteurs de gravité.

    Tout état de choc ou hémorragie importante nécessitera un traitement de choc par remplissage vasculaire : perfusion de solutés type Elohes, Hesteril aux propriété d'expansion volémique.  A l'extrême une transfusion peut être nécessaire.

L'existence de pathologies ou de traitements associés :

    En particulier les antécédents d'insuffisance coronarienne ou d'infarctus, chez ces patients une perte de sang sera beaucoup moins tolérée et pourra entraîner une crise d'angine de poitrine.

    Les traitements anticoagulants qui entraîneront des saignements prolongés difficiles à supporter : Aspirine, Heparine, Antivitamine K (Sintrom).

    Ces facteurs aggravants sont souvent associés chez la personne âgée

LES MOYENS QUI PERMETTENT D'ARRÊTER LE SAIGNEMENT

    L'arrêt de l'hémorragie, ou hémostase, sera tentée sans attendre, dès que l'on a reconnu l'épistaxis.  C'est un geste urgent.

    Les moyens sont locaux directement au niveau des fosses nasales, régionaux sur les artères responsables, généraux sur la coagulation.  Il existe une graduation dans l'agressivité des moyens mis en oeuvre réalisant une escalade thérapeutique.

Les moyens locaux de décompression :

    La compression bidigitale.

        Réalisée après mouchage qui permet d'évacuer les caillots qui entretiennent le saignement, maintenue 10 minutes.  Permet d'arrêter la plupart des épistaxis.

    Le tamponnement vestibulaire.

        Consiste à mettre une mèche au niveau du vestibule narinaire, c'est-à-dire très antérieure dans les fosses nasales et qui n'agit qu'au niveau de la tache vasculaire.  Cette mèche peut être résorbable ou imprégnée de produits hémostatiques (Coaglan).

    Le tamponnement intérieur.

        C'est déjà un geste plus délicat, qui peut être douloureux, l'idéal est de le réaliser après une prémédication.  Il est réalisé des deux côtés, après méchage des fosses nasales avec une solution anesthésique et vascoconstructrice et un examen des cavités.